Veiligheid vereist ergonomie

In de zesde versnelling of achteruit?
Bij 100 km per uur op de autosnelweg probeerde ik te schakelen van de vijfde versnelling in de achteruit. Uw conclusie waarschijnlijk: hoe dom kun je zijn?
Maar was deze conclusie terecht? Want normaal gesproken rijd ik in een auto met zes versnellingen. De zesde versnelling van die auto zit op de plaats van de achteruit van de auto waarin ik nu reed. Dus wat mij betreft ligt het eraan dat auto’s op dat punt onderling verschillen.

Een ander voorbeeld: in de praktijklokaal van een school zijn de leerlingen bezig met de  zes kolomboren. Tijdens het boren begint opeens het werkstuk snel rond te draaien. De leerling grijpt direct naar de noodstop, maar grijpt mis. Want: hij grijpt naar de voorkant van de machine, en dat zou bij de andere vijf machines goed zijn geweest. Maar deze ene machine heeft de noodstop aan de linkerkant. En toch beschikken alle zes de boormachines over een CE-markering, ten teken dat ze voldoen aan de wettelijke veiligheidseisen.

Deze incidenten illustreren dat ergonomische factoren vaak bepalend zijn voor de kans op een fout en daarmee op een ongeval. In dit artikel wordt hier nader op ingegaan, ook op de mogelijkheden om dat op een relatief eenvoudige manier te voorkomen.

Mensen maken fouten
Het is een fout om ervan uit te gaan dat medewerkers zo goed geïnstrueerd en getraind zijn, en zo serieus met hun vak bezig zijn dat ze geen fouten zullen maken. Dat is een ontkenning van een feit, namelijk dat mensen fouten maken.
 

• Kans op maken van fout bij handelingen met vastgelegde stappen  (bijv. geld opnemen uit een pinautomaat) 3 op 1000.
• Kans op maken van fout in een eenvoudige rekenopgave waarbij bekend is dat de berekening direct wordt getoetst 3 op 100.
• Kans dat het systeem of de controleur een fout niet ziet 1 op 10.
• Kans op het maken van een fout onder hoge stress als gevaarlijke gebeurtenissen zich snel voordoen 1 op 4.

(Kans op het maken van een fout (indicatie), bij verschillende activiteiten
(ontleend aan Vollenbroek, 2003).

Het is geen reden om dan maar het gedrag van mensen te accepteren. Want er zijn goede mogelijkheden om de kans op een fout kleiner te maken. Goed gebruikmaken van ergonomische kennis kan daarbij helpen.

Instructie is niet genoeg
Om voor de veiligheid volledig te vertrouwen op het geven van instructie (en voor de zekerheid aangevuld met strenge sancties bij niet opvolgen) is dom. “U mag zich niet vergissen” helpt meestal niet voldoende. Wel kan goede instructie helpen bij het beperken van het maken van fouten, vooral fouten die men maakt omdat men niet goed weet hoe een machine e.d. werkt.

Oorzaken van fouten zijn divers

De ergonomische aspecten die van invloed zijn op kans op menselijke fouten zijn zeer divers. Veel voorkomende oorzaken zijn:

• Vermoeidheid Zowel lichamelijke vermoeidheid al geestelijke vermoeidheid vergroot de kans op het maken van een fout. De relatie met de ergonomie is dat een goed ontwerp de vermoeidheid kan helpen beperken.
• Onlogica Het gaat er vooral om dat een ontwerp moet aansluiten bij wat men gewend is. Dus een kurkentrekker die de andere kant op draait, het effect van een pijl op het handvat voor de juiste draairichting.
• Multitasken Van het telefoneren in de auto is ondertussen algemeen bekend dat dat de kans op fouten vergroot. Maar dan is er sprake van het bedienen van meerdere apparaten tegelijk, en heeft men de keus om zich te beperken tot een van die apparaten. Maar sommige apparaten zijn ook zodanig ontworpen dat het gebruik van dat ene apparaat een vorm van multitasken is. Bijvoorbeeld als men tijdens het uitvoeren van een bewerking aan een werkstuk tegelijk meters in de gaten moet houden.
• Onbedoeld gebruik Wat bij het ontwerp nog wel eens vergeten wordt is dat een product in de praktijk nog wel eens heel anders gebruikt kan worden dan waarvoor het product bedoeld is. Natuurlijk blijft de gebruiker zelf verantwoordelijk voor verkeerd gebruik. Maar als de machine min of meer uitnodigt tot onbedoeld gebruik is er wel een probleem.
• Impulsief reageren Een veel voorbeeld van impulsief reageren is nagrijpen: bijv. als een werkstuk in een machine dreigt vast te lopen probeert men het nog snel te voorkomen. Bij dergelijke handelingen zijn al heel wat vingers bekneld geraakt (en erger) ondanks dat de instructie is om dat niet te doen.
• Opeens anders Vooral bij min of meer routinematige handelingen (dus die men niet elke keer heel bewust en weloverwogen uitvoert) kan een afwijking van de normale situatie tot fout handelen leiden. Zoals het geval van de kolomboor waar de noodstop soms aan de andere kant zit.

Vaak te weinig rekening gehouden met de gebruiker
Een rode draad door veel van de typische redenen voor menselijke fouten is dat bij het ontwerp van de betreffende machine, taak of ruimte onvoldoende rekening is gehouden met de gebruiker en de typische kenmerken en beperkingen van mensen. 

Bijvoorbeeld:

• aanpassing van de ogen aan het donker vergt tijd
  Dus als je op zonnige dag vanaf buiten een donker magazijn in rijdt met een heftruck is er vooral bij binnenkomst een verhoogd risico
• grote verschillen in lichaamsmaten
  Het is niet de eerste keer dat een brandblusser of noodstop te hoog hangt voor een kleine medewerker. Of dat een bedieningsknop te klein is voor mensen met relatief dikke vingers.
• in lawaai herken je geluiden minder goed
  Dat heeft mij een keer bijna een verbrijzelde enkel opgeleverd, toen ik in een fabriekshal achteruit stapte op het moment dat een heftruck passeerde die ik niet had gehoord.
• een trillende tekst kun je niet goed lezen
  Een waarschuwingstekst op een trillende machine. Als die tekst ook bedoeld is om gelezen te kunnen worden tijdens het gebruik van de machine, dan is bevestigen aan de machine geen goed idee (en toch gebeurt het).

Wat kun je er zelf aan doen?
Zonder de pretentie om volledig te zijn staan hier 10 tips om op een relatief eenvoudige manier zelf al zo goed mogelijk rekening te houden met de ergonomie om daarmee de veiligheid te bevorderen.

1. Op het juiste moment
Bij aanschaf van iets nieuws, bij een verbouwing en bij nieuwbouw: dat zijn de uitgelezen momenten om aandacht te besteden aan de ergonomie en veiligheid. Een vuistregel is dat aanpassingen achteraf al gauw een factor in 5 duurder zijn. Maar bovendien is aanpassing achteraf vaak niet goed mogelijk.

Het is niet vreemd om de leverancier van een machine, installatie en aangedreven gereedschap aan te spreken op de ergonomie. Een nieuwe machine moet namelijk voldoen aan de Machinerichtlijn (het CE-teken op de machine geeft aan dat eraan voldaan wordt).  Dat houdt dan ook in dat aan de ergonomische eisen van de Machinerichtlijn moet worden voldaan.

2. Lees de gebruikerhandleiding vóór aanschaf

Als het goed is staat in de gebruikershandleiding van machines e.d. alle informatie die de gebruiker nodig heeft om veilig met de machine te kunnen werken. Concreet is het advies om de volgende zaken tevoren goed te bekijken:
- voor welke situatie is de machine wel/niet bedoeld,
- welke instructie geldt dan voor de gebruiker,
- welke aanvullende maatregelen moet de gebruiker nemen (bijv. gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen).
Als die informatie niet goed past bij de manier waarop men de machine wil gaan gebruiken, is er in ieder geval een juridisch probleem. Want bij gebruik dat afwijkt van wat er in de handleiding staat is de gebruiker aansprakelijk voor de gevolgen wat betreft veiligheid. Het kan na een ongeval zelfs leiden tot problemen met de verzekering (letselschade, aansprakelijkheid), in het uiterste geval zelfs dat de verzekering niet uitkeert.

3. Laat de gebruikers meedenken

De mensen die met een machine en installatie werken hebben een schat aan informatie over wat er zoal mis kan gaan en hoe zaken handiger kunnen zijn. Het gaat dan om vragen zoals
“wat zou er mis kunnen gaan?“, “waar heb je last van?”, “hoe kan het beter?”.

4. Bekijk ongevallen gegevens

Het beste is om ook informatie te betrekken over bijna-ongevallen en gevaarlijke situaties: wat is er bij het gebruik in het verleden (met een vergelijkbare machine) al eens mis gegaan. Helaas zijn die gegevens vrijwel altijd onvoldoende of zelfs niet geregistreerd. Daarom kan dat het beste worden nagevraagd worden bij de mensen die in een vergelijkbare situaties werken.

5. Bekijk vergelijkbare situaties elders

Vaak zal het mogelijk zijn in een ander bedrijf te zien hoe het in de praktijk werkt. Vooral als het om machines gaat. Het beste kunnen dan de toekomstige gebruikers die situatie ook bekijken, en bij voorkeur zelfs daar er mee werken.

6. Maak eventueel een proefsituatie
Niet alles kan tevoren voldoende betrouwbaar worden bedacht. Een proefsituatie kan dan veel duidelijkheid verschaffen. Bijv. een demonstratie door de leverancier, bij voorkeur in de eigen bedrijfssituatie. Ook kan een zogenaamde mockup zinvol zijn, dat wil zeggen een eenvoudig nagebouwde situatie (bijv. van hout).

7. Houd rekening met verschillen tussen gebruikers
En laat die situatie gebruiken door verschillende gebruikers, bijv. opvallend lange maar ook opvallend kleine personen.

8. Let kritisch op de manier van bedienen
Bij voorkeur samen met de echt gebruikers: past de manuier van bedienen bij “normaal”handelen. Bijv. een draaiknop die je tegen de wijzers in moet draaien om een toename te krijgen (bijv. meer snelheid) leidt onherroepelijk tot fouten omdat mensen te zeer gewend zijn dat men met de klok mee moet draaien voor een toename.

9. Wees extra voorzichtig met multitasken

Bij de aanschaf van een machine kun je vaak al voorzien of sprake is van multitasken als je je goed verdiept in hoe ermee gewerkt moet gaan worden. Bijvoorbeeld als men tijdens de normale bediening van de machine 2 verschillende meters in de gaten moet houden (oliedruk en temperatuur), en ondertussen ook de aandacht op een werkstuk moet houden. Dan kan een oplossing zijn dat de meters vervangen worden door alarmgeluiden, zodat men alle aandacht bij de bewerking kan houden en alleen in uitzonderingsgevallen wordt gestoord door een geluid.

Afgeleid worden is eigenlijk ook een vorm van multitasken. Een simpele maar zeer praktische en effectieve oplossing die tegen afgeleid worden in de ziekenhuiswereld is het gebruik van een medicijnhes. De verpleegkundige die de medicijnen bij patiënten uitdeelt draagt deze hes, om het afgeleid worden te beperken doordat men wordt aangesproken.

10. Wees voorzichtig als de manier van bedienen afwijkt van de andere machines

Het voorbeeld van de komboor plus dat van de 6e versnelling van de auto (zie par. 1) illustreren dat waarschijnlijk voldoende: het geeft onherroepelijk aanleiding tot meer fouten.