Grootte van het probleem
Hoewel het lijkt dat schadelijke effecten vaker optreden door de regelmatige berichten in de media is het de vraag of de trend stijgend is. Naar schatting sterven jaarlijks een paar duizend mensen in Nederland door het werken met schadelijke stoffen. Eigenlijk weten we maar van een aantal aandoeningen de grootte van het probleem. Het optreden van het dodelijke mesothelioom, specifiek veroorzaakt door blootstelling aan asbest in het verleden, wordt centraal geregistreerd; jaarlijks ongeveer 500 gevallen. Het organisch psychosyndroom (OPS), hersenschade door blootstelling aan met name oplosmiddelen, wordt na de introductie van preventieve maatregelen nog maar zeer zelden vastgesteld. Handeczeem treedt frequent op; in risicogroepen zoals metaalsector en schoonmaak, heeft 10-30% van de werknemers verschijnselen. Doordat de bedrijfsarts niet elke patiënt ziet en vervolgens geen melding doet bij het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten zijn precieze cijfers niet beschikbaar. Naar verwachting gaat het om vele duizenden gevallen per jaar. Van veel voorkomende luchtwegproblemen (astma, COPD) zijn werkfactoren ongeveer in 15% van de gevallen de oorzaak. Werknemers met een laag inkomen of een flexibele baan staan vaker bloot aan gevaarlijke stoffen. De onderkant van de arbeidsmarkt wordt gekenmerkt door dergelijk werk. Risico op blootstelling is er vooral in situaties die onvoorspelbaar zijn of zich onverwacht voordoen en in ongecontroleerde omstandigheden. Toezicht op arbeidsomstandigheden en werkmethodes in deze situaties schiet waarschijnlijk te kort.
Waarom is het moeilijk beroepsziekten vast te stellen?
Het moet medisch verklaarbaar zijn dat een ziekte is opgetreden door inwerking van de beroepsgebonden schadelijke factor. Dit betekent dat er een specifieke relatie is tussen de aangetroffen schade en de schadelijke stof. Oorzaak-gevolg relaties zijn vaak complex omdat de klachten zich sluipend ontwikkelen en ook andere factoren dan blootstelling in het werk hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn voor het optreden.
Voor het vaststellen van een beroepsziekte heeft het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten een zes-stappen systematiek. Bij een vermoeden op een werkgerelateerde ziekte moet allereerst een goede klinische diagnose zijn gesteld. De arbeidsgeneeskundige literatuur levert vervolgens de sterkte van bewijs in hoeverre blootstelling aan schadelijke stoffen verantwoordelijk kan zijn voor het optreden van de ziekte. Andersom leveren de meeste ‘Material Safety Data Sheets’ (MSDS) informatie over de schadelijke gevolgen bij blootstelling. De oorzaak-gevolg relatie moet logisch zijn. Beoordeling van deze medische causaliteit vraagt kennis over het ziekmakende proces van de vermoedelijke schadelijke blootstelling. Die kennis ontbreekt in veel situaties.
Voorbeelden
Longziekte door silica
Een 34-jarige man meldde zich bij de bedrijfsarts omdat hij zich afvroeg of zijn klachten (kortademigheid en hoesten) misschien met het werk te maken had. Hij had de klachten sinds 2 jaar; medicijnen van de huisarts hadden geen verbetering opgeleverd. De man was kunstgraslegger van beroep en had gelezen dat daarbij mogelijk sprake is van blootstelling aan kankerverwekkende stoffen. Nader onderzoek bij een gespecialiseerde longarts leidde tot de diagnose silicose in een beginstadium. De arbeidshygiënist werd gevraagd de blootstelling in het arbeidsverleden in kaart te brengen. Daarbij bleek patiënt een aantal jaren te zijn blootgesteld aan kwartszand (silica), dat werd gebruikt om te voorkomen dat de kunstgrasmatten na het leggen verschoven. De blootstelling vond plaats tijdens onderhoudswerkzaamheden waarbij met een soort bezemwagen het zand werd opgeveegd, gereinigd en weer teruggebracht op de kunstgrasmat. De filters in de wagen die moesten voorkomen dat patiënt stof inhaleerde waren jaren oud en nooit vervangen. Patiënt droeg geen adembescherming en werd zo blootgesteld aan hoge concentraties stof. De man heeft uitleg gekregen over de aandoening, gerustgesteld dat het geen longkanker is, maar dat hij verdere blootstelling moest vermijden omdat silicose uiteindelijk wel een longziekte is dat met veel beperkingen gepaard gaat..
Chroom-6 blootstelling
Chroom-6 is een middel dat bij materialen wordt gebruikt om roestvorming tegen te gaan. Blootstelling aan chroom-6 treedt bijvoorbeeld op bij het schuren van die materialen. Het kan lokale effecten geven (irriterend, corrosief voor huid en slijmvliezen), allergische effecten (contacteczeem en beroepsastma) en longziekten (COPD en longkanker). Preventieve maatregelen bestaan uit goed voorlichting en instructie om veilig te werken. Regelmatige controle van chroom in de urine een goede manier om de inwendige blootstelling te controleren. Screening op vroege ziekteverschijnselen is mogelijk wat betreft long- en huidafwijkingen (longfunctieonderzoek en huidinspectie).
Neurologische aandoeningen
Er zijn diverse stoffen die schade aan het zenuwstelsel kunnen veroorzaken. Aantasting van zenuwen in handen, armen, voeten en benen wordt perifere neuropathie genoemd. Gevoelsstoornissen of krachtsverlies kunnen hiervan het gevolg zijn. Klassiek is ‘dropping hand’ door loodvergiftiging. Een ander voorbeeld is blootstelling bij specialistisch reinigingswerk aan n-hexaan dat zenuwweefsel kan afbreken.
Het bekendste voorbeeld van beroepsgebonden hersenschade (het centrale zenuwstelsel) is Chronische Toxische Encefalopathie (CTE) door te hoge en langdurige blootstelling aan oplosmiddelen. Geheugenproblemen, concentratiestoornissen, verhoogde prikkelbaarheid en vermoeidheid zijn belangrijke verschijnselen. Soms is er sprake van reukverlies en alcoholintolerantie. Een minder precieze, maar populaire naam voor de aandoening is Organisch Psycho Syndroom (OPS) of ‘schildersziekte’. Het Solvent Team is gericht op beoordeling van patiënten met mogelijke chronische encefalopathie veroorzaakt door neurotoxische stoffen. Het Solvent Team bestaat uit klinisch arbeidsgeneeskundigen, neuropsychologen en een arbeidshygiënist. Op multidisciplinaire wijze wordt beoordeeld of de gezondheidsklachten een relatie tot het werk hebben.
Andere voorbeelden van schade aan het centrale zenuwstelsel zijn gevolgen van blootstelling aan zwavelverbindingen door het werk in riolen, rioolzuiveringsinstallaties, aardoliewinning en verwerking en mestopslag. Methylbromide is een toxisch gas, wereldwijd gebruikt als insecticide containergas voor droge voedselwaren; er zijn signalen van acute effecten bij onverwachte blootstelling. Diverse neurotoxische stoffen kunnen effecten veroorzaken die lijken op de ziekte van Parkinson zoals langdurige blootstelling aan industriële inhaleerbare mangaanstof, diverse gewasbeschermingsmiddelen. In Frankrijk is de ziekte van Parkinson bij agrariërs erkend als beroepsziekte. In de literatuur zijn er aanwijzingen dat neurotoxische stoffen aandoeningen zoals amyotrofische lateraal sclerose (ALS) en de ziekte van Alzheimer kan doen optreden. Hierover is nog veel onbekend en dit vergt nader onderzoek.
Handeczeem
Arbeidsdermatoloog en arbeidsgeneeskundige hebben op de polikliniek van het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten een tandartsassistente gezien met eczeem aan de handen en in het gelaat, ontstaan na dertig jaar probleemloos werken. Dit bleek te berusten op contactallergie voor methacrylaten en isothiazolinonen. Bij werkplekonderzoek en analyse van de werkprocessen bleek het onmogelijk om blootstelling in de behandelkamer te mijden door de onmisbare aanwezigheid van deze bestanddelen in de moderne tandheelkundige materialen. Omscholing bleek de enige optie.
Mogelijkheden voor bescherming van werkenden
Blootstelling aan schadelijke stoffen kan leiden tot ernstige gevolgen. Preventie vraagt een multidisciplinaire benadering. Preventiemedewerkers moeten samenwerken met arbeidshygiënist met toxicologische kennis en bedrijfsarts. Bronmaatregelen, een goede risico inschatting en preventief medisch onderzoek zijn onderdelen van een systematische aanpak. Als er een vermoeden is op schade is onderzoek in een gespecialiseerd centrum aangewezen. Voor sommige aandoeningen zijn regelingen voor financiële tegemoetkoming. Het instituut asbestslachtoffers voert regelingen uit voor asbestziektes en OPS. De commissie vergemakkelijking schadeafhandeling beroepsziekten heeft de regering geadviseerd een bundeling van Nederlandse expertise van stoffengerelateerde beroepsziekten in een landelijk expertisecentrum voor stoffengerelateerde beroepsziekten. Een belangrijk doel is om de toegang tot die kennis te stimuleren en om te zorgen dat professionals met die kennis beter toegerust worden in preventie en behandeling. Alertheid zal er moeten zijn bij neurologen voor mensen met een neurologische aandoening die een beroepsverleden hebben in laag gekwalificeerd werk met onveilige situaties met onvermoede, ongecontroleerde blootstelling aan neurotoxische stoffen zoals in schoonmaakberoepen zoals reinigers in afgesloten, ongeventileerde ruimtes. Deze kwetsbare groep werkenden verdient laagdrempelige toegang tot arbeidsgeneeskundige zorg. Dit geldt ook voor ZZP-ers voor wie arbeidsgeneeskundig zorg niet of lastig bereikbaar is.
Informatieontwikkeling voor werkenden
De ontwikkelde kennis over beroepsziekten en schadelijke stoffen moet terechtkomen in het middelbaar beroepsonderwijs aansluitend op lopende trajecten en bestaande structuren in het onderwijsveld. Inbreng van specifiek arbeidshygiënische kennis draagt bij aan de kwaliteit van leermiddelen op dit vlak en bewustwording bij ROC-docenten.
Bewustwording en alertheid, met een mooi woord ‘arbovigilantie’, is een uitdaging voor preventiemedewerkers. Een verdiepende risico-inventarisatie en evaluatie met een risicoschatting bij voorspelbare werkzaamheden, incidenten en andere onverwachte situaties is noodzakelijk. Systematische aanpak begint bij de bron: waarom is de betreffende schadelijke stof nodig, zijn er minder schadelijke alternatieven? Zijn de werkmethodes veilig; hoe is het hygiënisch gedrag van de mogelijk blootgestelde werknemers? Welke werknemers zijn kwetsbaar? Zwangeren bijvoorbeeld mogen niet worden blootgesteld (de zogenaamde zerotolerance). Een gezondheidsbewakingsprogramma zoals periodiek arbeidsgezondheidskundig onderzoek (PAGO) of preventief medisch onderzoek hoort hierbij met aandacht voor periodieke voorlichting en instructie over beschermende maatregelen. Deze aanpak hoort in arbocontracten te zijn geregeld.
